2019 年 3 月 15 日 10 时 10 分左右，广东恩平万达福化工有限公司在试生产过程中发生一起一般闪爆事故，造成 1 名员工死亡，直接经济损失 446 万元。前不久广东省恩平市安委会公布了该起事故调查报告。其中万达福公司聘请了四川北方硝化棉股份有限公司吴某（具有注安师证件）作为公司的安全（技术）顾问，事故发生后吴某涉嫌重大责任事故罪，恩平市公安局对其立案调查。另万达福公司生产主管在新入职员工（死者）未按要求完成三级安全教育培训的情况下，贸然安排他进入车间配合操作，也涉嫌重大责任事故罪被立案调查。
一、基本情况
（一）事故企业情况
1. 基本情况。万达福公司成立于2006年1月，统一社会信用代码是：914407007838970368，注册地址是恩平市大槐镇六家松工业功能区；法定代表人是文健桢；注册资金为2320万元；公司类型是有限责任公司。万达福公司现有员工17名，已取得安全生产管理资格的专职安全管理人员有2人，另外聘请了四川北方硝化棉股份有限公司吴定军（有注安师证件）作为公司的安全（技术）顾问。
2. 证照情况。万达福公司持有由原江门市安全生产监督管 理局于 2017 年 12 月 1 日核发的《安全生产许可证》［编号：（粤 江）WH 安许证字〔2014〕0067］，许可生产经营范围（许可品 种和生产能力）是：含易燃溶剂的合成树脂、油漆、辅助材料、 涂料等制品［闭杯闪点≤60℃］（2828，涂料用稀释剂）350 吨/ 年、硝化纤维素溶液［含氮量≤12.6%，含硝化纤维素≤55%］ （2208）85000 吨/年。万达福公司现在属于试生产阶段，持有 原江门市安全生产监督管理局分别于 2018 年 6 月 20 日、9 月 13 日、12 月 13 日颁发的《危险化学品建设项目安全审查意见 书》（江危化项目安条审字﹝2018﹞002 号）、《危险化学品建设 项目安全设施设计审查意见书》（江危化项目安设审字﹝2018﹞ 第 001 号）、《危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案回 执》（江安危化项目备字〔2018〕001 号），试生产（使用）期限 为 2018 年 12 月 18 日至 2019 年 6 月 8 日。万达福公司硝化棉 溶液 8.5 万吨/年和稀释剂 350 吨/年生产线升级改造项目一期工 程安全设施竣工验收日期是 2019 年 1 月 22 日。目前，万达福 公司在试生产阶段的产能是 30~50 吨/月。
（二）事故厂房情况1. 建筑情况。事故厂房为万达福公司厂区的 1#甲类厂房， 建于 2018 年 11 月，为混凝土柱墙轻钢屋面结构，建筑耐火等级 为二级。事故厂房占地面积 1140 平方米，建筑面积约 1715 平方 米，建筑层数为地上两层，建筑高度 9.7 米，二层距地面高度 4.5 米。1#甲类厂房分为附属用房和生产车间。附属用房首层功 能为生产车间专用电房、空压机房，二层功能为中控室和理化 分析室。生产车间坐东朝西，主要用于生产硝化棉溶液和稀释 剂，其中，首层为成品罐装区，二层为硝化棉投料作业区。2. 工艺布局。生产车间中间为生产用液压升降平台，升降 平台两侧各布局 5 个分散釜，分散釜贯穿首层和二层，首层为 罐装区，二层为投料区。其中，北侧从南至北依次布局 B1#分散 釜（10 立方米）、B2#分散釜（10 立方米）、B3#分散釜（5 立方 米）、B4#分散釜（5 立方米）、B5#分散釜（2 立方米），南侧从 北至南依次布局 W1#分散釜（10 立方米）、W2#分散釜（10 立 方米）、W3#分散釜（5 立方米）、W4#分散釜（5 立方米）、W5# 分散釜（2 立方米）。事故发生在二层硝化棉投料作业区的 B4# 分散釜。
（三）事故设备供应商情况事故设备 B4#分散釜［注：设备型号为 SFFS-75，由上海索 维机电设备有限公司（以下简称“索维公司”）生产］是万达福公 司于 2018 年 9 月从上海壹维机电设备有限公司（以下简称“壹维 公司”）采购获得。事故设备 B4#分散釜的运输、安装工作由壹 维公司负责。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过：2019 年 3 月 15 日 9 时左右，恩平万达福化工有限公司操作 工廖卫明和员工刘洪杰，开始了 B4#分散釜硝化棉溶液的生产工 作。首先是通过管道加料系统向分散釜内分别加入四种溶剂：丁酯 1380kg，乙酯 460kg，甲苯 50kg，正丁醇 50kg，之后又通 过分散釜上部加料口用人工方法加入硝化棉 25 袋（每袋 20kg）， 每袋分三次加入釜内。在加料过程中随时用竹竿将漂浮在溶剂 上面的硝化棉浸入溶剂中，加料工作完成后，在分散釜搅拌约 十分钟后，突然从分散釜加料口窜出火焰（时间大概是 10 时 10 分左右），引燃存放在分散釜附近的 10 袋硝化棉（每袋 20kg）。被引燃的 10 袋硝化棉燃烧产生的高温致使 B2#分散釜釜内温度 上升（釜内装有约 5t 成品硝化棉溶液），B2#分散釜内的压力升 高，易燃易爆气体从分散釜加料口窜出发生闪爆，闪爆的冲击 波将上部约 15 平方米的轻型铁板屋面掀开。大火致使员工刘洪杰坠落一楼，当时在场的另一名操作工廖卫明及时从安全通道 逃生。大火（明火）经大槐镇专职消防队和企业员工全力扑救， 于 10 时 30 分左右被全面扑灭。事故造成员工刘洪杰死亡，没 有其他人受伤。事故发生的二楼平台过火面积约 20 平方米，屋屋面掀开。大火致使员工刘洪杰坠落一楼，当时在场的另一名操作工廖卫明及时从安全通道 逃生。大火（明火）经大槐镇专职消防队和企业员工全力扑救， 于 10 时 30 分左右被全面扑灭。事故造成员工刘洪杰死亡，没 有其他人受伤。事故发生的二楼平台过火面积约 20 平方米，屋 面部分烧损，部分可燃的除尘管路和电控部件烧损。
（二）事故信息接报和应急处置情况 ：2019 年 3 月 15 日 10 时 15 分左右，江门 119 指挥中心接到 群众报警，并于 10 时 17 分通知大槐镇专职消防队出警。接到 江门 119 指挥中心出动命令后，大槐镇专职消防队于 10 时 23 分到达事故现场，10 时 26 分控制火势，10 时 30 分左右全面扑 灭明火。10 时 32 分恩平市消防大队到达，接着对事故车间内分 散釜用水进行降温处理，持续时间约 1 小时。11 时 30 分左右， 现场医护人员确认 1 名人员死亡，无其他伤亡情况发生。同时， 恩平市公安刑侦部门也对事故现场作了勘查。13 时左右，恩平市殡仪馆工作人员到达现场，完成遇难者遗体收殓。本次事故未对周边环境造成污染，消防事故水已收集至万 达福公司事故水池处理，没有流入周边区域，没有发生水体污 染等次生事故。
（三）善后处置情况事故发生后，在大槐镇政府相关部门的协调下，万达福公 司积极与刘洪杰（死者）家属沟通，认真配合做好善后处置工 作。截至 4 月 11 日，各项善后处置和理赔工作已经完成。
三、事故原因和性质
根据现场勘查、对事故设备拆检和对有关人员的调查分析， 造成这次事故的原因是：
（一）直接原因
经过对事故设备 B4#分散釜搅拌系统的拆解检查，认为发生 事故的 B4#分散釜存在结构上的缺陷是本次事故的直接原因。在分散釜传动轴承下方有宽度为 22-38mm 的圆盘平台，积 存了燃烧后的残留物（已收集封存），经判定为硝化棉燃烧后的 残留物。通过对该部分设备结构和加料工艺分析，在按照正常 操作程序加入硝化棉的过程中，存在着硝化棉粉尘在釜内飞扬 的状态，部分硝化棉粉尘容易积存在这个圆盘平台位置。B4#分 散釜已经试生产 10 次，积存的硝化棉基本干燥，在轴承温度的 影响下发生自燃，引燃釜内溶剂蒸发的易燃易爆气体发生闪爆， 闪爆的高温气体造成存放在 B4#分散釜附近的 10 袋硝化棉（每 袋 20kg）剧烈燃烧。闪爆的高温气体和硝化棉的剧烈燃烧，造 成 B2#分散釜内压力升高，B2#分散釜内的易燃易爆气体掀开加 料口上盖（上盖没有锁定）从加料口窜出发生闪爆。
（二）间接原因
1. 万达福公司安全生产主体责任不落实，安全管理混乱， 责任体系不健全。万达福公司的主要负责人未经安全生产考核 持证，未履行安全生产职责，虽然委托其他管理员考取主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，但未在任命文书上明确该管理员为企业安全生产主要负责人，安全管理职责不清。事故发生前，万达福公司的安全生产管理机构（安委会）不完善，组长是由公司请来的技术顾问挂名担任，没有实际参与企业的安全生产管理工作。安全生产责任未覆盖公司全员、全岗 位，安全生产责任书的签订没有覆盖安委会各组员和公司各岗位，导致本次事故涉及的相关企业责任人员在事发前没有树立 牢固的安全责任意识和防范意识，落实各项事故预防和安全保障措施，防范事故发生。2. 万达福公司安全管理制度和操作规程不完善，执行不到 位。万达福公司的安全管理制度存在内容与实际情况不符，缺乏针对性和可操作性以及执行落实不到位等问题。万达福公司 落实安全生产会议制度不到位，没有及时整理会议记录；新入 职员工三级安全培训教育流于形式，未如实记录安全生产教育 和培训的时间、考核结果等情况（如刘洪杰（死者）于3月12日入职。根据培训资料显示，刘洪杰（死者）在 12 日~15 日期 间，只接受过 1 次共 4 学时的安全培训教育。但是公司三级安 全教育卡却记录其于 3 月 13 日已完成超过 24 学时的培训教育， 明显不符合实际），存在培训学时不足等问题；隐患排查治理和 风险管控工作落实不力，公司节后复工复产安全工作不重视， 没有按要求落实，存在“走过场”，不细致等问题；操作规程制订 不完善、不规范，公司对硝化棉的危险性认识不足，缺少明确 的硝化棉贮存、使用安全操作规程，没有严格按照相关规范要求进行贮存和使用，且操作人员没有严格执行公司制度，作业 行为不规范。在本次事故中，正是因为操作人员违规在事故设 备 B4#分散釜附近堆放硝化棉，致使火灾扩大。3. 万达福公司对用于生产硝化棉溶液的设备认识不足。在 选购生产硝化棉溶液的机器设备之前，万达福公司没有结合硝 化棉的理化特性和生产工艺需要进行科学、充分、合理的研究 和分析，选购的分散釜存在给硝化棉粉尘提供积存的间隙，不 适用于进行硝化棉溶液生产，给本次事故的发生埋下了祸根。4. 万达福公司安全隐患排查整改不到位。在试生产过程中， 无论是对大槐镇安监局检查指出的存在问题，还是对万达福公 司自身发现的隐患问题，万达福公司都没有给予足够重视，未 能严加防范，落实隐患整改措施。在本次事故发生前，生产硝 化棉溶液的分散釜在运行过程中曾发生过分散轴轴承高温烧损 的情况（温度达 300℃以上才有可能造成该烧损情况），但是企 业既没有给予该情况足够的重视，也没有对同类设备可能存在 缺陷的情况给予足够的重视，只是简单的更换轴承，没有对同 类设备进行深入的风险辨识和分析，在没有制订针对性安全防 范措施的情况下继续进行试生产，最终致使事故发生。5. 恩平市应急管理局在中海油惠州石化有限公司“2·18”闪 爆事故发生后，存在以文件落实文件、节后复工复产“五个一” 督促检查不够细致、存在漏洞和盲区的问题。6. 大槐镇政府安全生产监督管理职责落实不细不实，未能严格按照《中华人民共和国安全生产法》第八条1和《转发关于 中海油惠州石化有限公司“2·18”闪爆事故情况的通报的通知》 （恩应急〔2019〕3 号）、《转发关于全力做好化工和危险化学品 企业节后复产复工安全工作的通知》（恩应急〔2019〕4 号）等 文件的要求，对本行政区域内生产经营单位（尤其是化工和危 险化学品企业）的安全生产状况开展全面、深入的监督检查。部署安全生产工作（尤其是化工和危险化学品企业节后复产复 工安全工作）针对性不强，监督检查力度薄弱，对事发企业监 管不力。
（三）事故性质
经调查认定，恩平万达福化工有限公司 “3·15”闪爆事故是一起一般等级生产安全责任事故。
四、对事故相关责任单位及责任人员的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《安全评价机构管理规 定》（原国家安全监管总局令第 22 号）和《中国共产党纪律处 分条例》及《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行 办法》（中办发〔2005〕30 号）等规定，现就事故单位和负有相 关责任的单位、人员作出如下责任划分和处理建议：
（一）对万达福公司的处理建议 万达福公司未能认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，企业安全生产主体责任落实不到位，安全管 理混乱、责任体系不健全，安全管理制度和操作规程不完善， 执行不到位，以及安全隐患排查整改不到位。因此，建 议恩平市应急管理局根据《安全生产法》第一百零九条之 9的规定，对万达福公司处以二十万元以上五十万元以下的罚款。
（二）对事故单位相关责任人的处理建议1. 吴定军，万达福公司安全管理委员会组长（事故发生前），安全生产直接责任人。未落实本单位安全生产责任制，安全生产工作不扎实，安全生产管理工作不到位，未督促检查本单位 负有监督管理责任。另外，本次事故造成 1 人死亡， 吴定军涉嫌重大责任事故罪，建议恩平市公安局对其立案调查。2. 廖卫明，万达福公司生产主管。未落实本单位安全生产 责任制，执行公司安全管理制度不到位，作业行为不规范，违反了《安全生产法》第五十四条，在新入职员工（死者）未按 要求完成三级安全教育培训的情况下，贸然安排他进入车间配 合操作，对本次事故负有直接责任。建议万达福公司按照企业 内部管理制度的规定，结合经济处罚和其他处分措施，一并对 其作出处罚。另外，本次事故造成 1 人死亡，廖卫明涉嫌重大 责任事故罪，建议恩平市公安局对其立案调查。3. 文健桢，万达福公司法定代表人，安全生产第一责任人。没有落实好本单位安全生产主体责任，安全监管、教育培训等 工作不到位，对本次事故负有直接领导责任，违反了《安全生 产法》第五条11、第十八条12的有关规定。建议恩平市应急管理 局依照《安全生产法》，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。4. 陆建国，万达福公司总工，主管安全兼重要设备的管理。未落实本单位安全生产责任制，安全生产管理工作不到位，未 切实落实本单位车间设备的安全隐患排查工作，对本次事故负 有监督管理责任。建议万达福公司按照企业内部管理制度的规 定给予处分。5. 刘洪杰，万达福公司员工。未落实本单位安全生产责任 制，安全意识淡薄，思想麻痹大意，在未按要求完成三级安全 教育培训的情况下，贸然跟生产主管进入车间配合操作，对本 次事故负有直接责任。但鉴于其本人已在事故中死亡，故不作 处理。
（三）对有关中介服务机构的处理建议 广东华晟安全职业评价有限公司和江门市安兴职业安全事 务有限公司出具的《安全评价报告》、《试生产前检查报告》 和《竣工验收报告》存在疏漏和质量问题，处 10 万元以上 30 万元以下的罚款；情节严重的，责令停业整顿，降低资质 等级，直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责 任；造成损失的，依法承担赔偿责任：
（一）未按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察、设计的；
（二） 采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位未在设计中提出保障施工作业人员安 全和预防生产安全事故的措施建议的。
五、事故暴露的突出问题及防范和整改措施（一）事故暴露的突出问题 恩平万达福化工有限公司“3·15”闪爆事故教训十分深刻，充 分暴露了企业落实安全生产主体责任不到位，安全管理混乱， 责任体系不健全、安全管理制度不健全和操作规程制订不规范，执行不到位，安全隐患排查整改不到位，安全培训不到位，对 用于生产硝化棉溶液的设备认识不足等问题。有关中介服务机 构未严格依照国家标准和行业标准的规定，认真开展中介服务 工作，客观、如实反映服务对象的实际情况。行业监管部门和 属地政府也存在贯彻执行上级部署工作不细不实，排查检查存 在漏洞和盲区的问题。（二）事故防范和整改措施 各级各部门和企业必须警醒和高度重视，举一反三，切实 加强领导，采取有力措施，强化日常安全生产检查和监督管理， 落实隐患整改措施，坚决遏制同类事故发生。1. 组织同类企业深刻吸取事故教训。相关部门要迅速将本 起事故情况对辖区同类企业进行通报，相关企业要迅速组织召 开全体员工大会，通报事故有关情况，深刻吸取事故教训。切 实履行安全生产主体责任，认真执行本单位安全生产管理规章 制度，落实各项安全防范措施，提高员工安全意识。强化日常 安全巡查，加强生产现场安全管理，要求员工认真遵守各项操 作规程，杜绝各类违章作业行为。同时，提高对生产设备工艺 结构和安全风险的认识，在选购前，结合生产涉及的危险化学 品的理化特性和生产工艺需要进行必要的研究分析。2. 认真组织开展安全生产检查。各级各部门要督促本地区、 本行业企业在近期组织开展一次全面的安全生产大检查，整改 安全隐患。要健全各项安全管理制度和操作规程，建立安全生 产监督管理长效机制。要经常开展安全生产检查、生产现场巡查，及时排查整治突出隐患问题和更换存在安全隐患的设备设 施。3. 扎实开展安全生产知识教育培训。各类生产经营单位要 严格按照《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全监管总局 令第 3 号）和《广东省安全生产条例》的要求，完善安全教育 培训和考核制度，落实新工人和转岗换岗工人、特种作业人员 等人员的安全知识、操作技能培训，切实增强全体员工的安全 生产意识，提高安全生产技能。4. 切实加强中介服务机构监督管理。各有关部门要督促有 关中介服务机构严格依照法律、法规、规章、国家标准和行业 标准的规定，遵守执业准则，恪守职业道德，加强中介服务全 过程管理，认真开展中介服务工作，客观、如实反映服务对象 的实际情况。5. 进一步加强安全生产行业监管和属地监管。各级各部门 必须深刻吸取本次事故教训，举一反三，切实加强安全生产工 作的领导，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生 产经营必须管安全”的总要求和“安全第一、预防为主、综合治理” 的方针，强化危险化学品的生产、储存、经营、运输、使用和 废弃处置各环节安全监管，突出化工和危险化学品重点行业（领 域）、重点区域、重点企业、重点部位，依法严厉打击各类非法 违法行为。同时，继续扎实做好其他各项安全监管工作，以实 际行动树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”， 坚决遏制较大以上安全事故发生。恩平市安委办要将本次事故在全市范围内进行通报，督促各镇（街）和各部门单位深刻吸 取事故教训，严格落实属地监管责任和行业监管责任，切实做 好安全生产工作。大槐镇要将本次事故通报全镇辖下企业，督 促企业认真学习安全生产法律法规，严格落实安全生产主体责 任，做好各项安全生产工作。
